英国では乳がんの術後５年死亡率が1993年～1999年の14.4％から、2010～2015年では4.9％に低下した。アロマターゼ阻害薬によるホルモン療法、アンスラサイクリン系やタキサン系薬剤による化学療法、HER２陽性乳がんに対するトラスツズマブといった薬剤が加わったことが要因だ。これに加え、2015年～19年には短期間で高濃度の抗がん剤投与を可能にしたドーズ・デンスセラピーや新しい抗HER２薬パージェタが登場し、トラスツズマブとパージェタの併用で治療効果がさらに高まった。
2020年から現在にかけては、新たな抗HER２薬としてT-DM1、エンハーツなどが登場した。また、術前抗がん剤の効果が乏しい時はカペシタビンを使うことで生命予後が延長することが証明された。さらに免疫チェックポイント阻害薬、遺伝性乳がんに効果を発揮するPARP（パープ）阻害薬、進行したホルモン陽性乳がんでも生命予後を改善するCDK4/6阻害薬なども保険適用になった。これらの進歩を加味すると、乳がんの５年死亡率はおそらく０％の時代がくる。トリプルネガティブ乳がんに対するサシツズマブゴビテカンは米国で承認され、日本でも治験が進んでいる。ホルモン陽性乳がんに対するカピバセルチブという新薬も期待が大きい。
 
我々が長らく治療に難渋してきたトリプルネガティブ乳がんも細分化が進み、その中でサブタイプを調べ、よりよく効く薬を使うことで効果をあげる時代が見えてきた。転移乳がんでアロマターゼ阻害薬が効かなくなってきた時、カミゼストラントという薬に切り替えることで生命予後をより良く改善できる可能性があり、これを検証するための治験など新しい臨床試験が次から次へと行われている。
 
遺伝子検査では、抗がん剤が効くタイプのがんか否かを調べるオンコタイプDXが2023年９月から保険適用になる。また、遺伝性乳がんか否かを調べるBRCA1/2、薬の副作用の有無や薬の適正量を予測する遺伝子検査などもある。実際の治療法の選択につながる遺伝子検査が保険診療としてできる時代になってきつつあると言える。
 
現在の日本では標準治療がない、または終了した患者さんを対象にがんゲノム医療が保険診療として行われている。300種類を超える遺伝子をいっぺんに調べ、がんが増殖している原因遺伝子を特定し、それに効く薬の使用を検討するものだ。現在は４種類ほどが保険適用されている。昭和大学病院にも、がんゲノム医療センターが設置された。本学には四つの大きな付属病院があるが、そこでの人材教育やゲノム研究などを担う臨床ゲノム研究所ができて、私は現在その所長に異動している。
 
最近は血液中のがん細胞由来のDNAを調べることで、画像診断よりも早く治療法の変更ができないかという研究が進んでいて、一部は保険適用になるものも出てきている。
血液中のDNAの検出は、がんが進めば検出感度が高くなるが、早期乳がんでは血液中にがん細胞由来のDNAが流れてくる率は低いと言われてきた。しかし、がん種によっては、がんが疑われる組織や細胞を採取するのが困難な場合もある。前立腺がんの骨転移などは特にそうだ。血中DNAの検出感度を高める工夫は日進月歩であり、検査の精度も高まっていくと期待される。
 
これまで我々は乳がん、肺がん、大腸がんなど、がんができている臓器によって治療法は異なるという考え方をしてきたが、最近のゲノム検査をしてみると、一つの遺伝子が複数の場所の発がんに関わっていることが分かってきた。今後はどの領域のがんも増殖の原因遺伝子を調べることで共通の薬が使える可能性があり、治療法にも影響を与えるようになると言われている。
人体のDNAにある遺伝情報すべてを安価・迅速に調べことができるホールゲノムシーケンス（全ゲノム解析）により、がん治療は大きく変化してきている。現状では標準治療がない、あるいは終了した患者さんに保険適用となっているが、今後は残存腫瘍に対する薬物療法、つまり抗がん剤を使っても残っているがん細胞を特定して効く薬を追加したり、再発を防ぐため血液中にがん細胞由来のDNAの量が増えれば、3か月ごとに行う画像診断の結果を待たず早めに治療法を切り替えたりすることが可能になるのではないかと期待されている。近い将来のがん診療はAIによるDNA検査の結果から、主治医と遺伝カウンセラーらによるチームカンファレンスで治療法を決めていくことが望ましい。
 
個々人の価値観は百人百様、千差万別だ。従来、個々の患者さんにどのような治療法を適用するかにあたっては、生命予後の延長とか無再発生存といった効果に目を向けられることが多かったが、今後はどのような副作用があるのか、医療費はどのくらいかかるのかといったことを総合的に判断し、患者さん個々の価値観、人生観も照らし合わせて治療が決定されるべきだろう。特に高齢化者社会では価値観、人生観が個々人によって大きく異なり、一様には決められない。治療の効果や安全性に加え、日常生活における患者さんの満足度を正確に知る必要がある。現在は携帯電話などを利用して自宅での食欲や睡眠といった生活状況、脱毛や下痢などの合併症に関する情報を正確に収集する技術もだいぶ進歩している。

２年前、若手医師を中心に日本乳腺人工知能研究会を発足させた。検診、手術、画像診断、病理診断などの研究班に分かれ、定期的な乳がん検診と適切な乳がん治療を受けやすくするためのデジタルシステムの開発などに向けて活動している。
研究の具体例の一つに、マンモグラフィによる乳がん検診で乳房が白く映ってしまうデンスブレスト（高濃度乳房）がある。現状では医師による読影でデンスブレストか否かを判定して超音波検査を併用しているが、そのデンスブレストをマンモグラフィ撮影時にAIで評価してスムーズに検診結果を得るシステムができないか研究している。また、呼気中の物質を解析して乳がんの発症を予測するシステムを作れないかという研究も進めている。最終的には地域医療や発展途上国で利用できるデジタルツールを開発し、世界中どこでも適切な検診と医療が受けられる社会をめざす。
 
もちろん精度の高い検査装置、新しい治療薬の開発は大切だ。しかし、その一方、現在の検診や治療も先人が作り上げてきた素晴らしいものだ。これを少しでも受けやすくする環境整備にもデジタルツールは活用できる。

とはいえ治療方針はその時々の状況で変わり得ることはまず念頭に置いておくべきだ。納得できる治療法を選択するには情報収集が大切だが、乳がんは種類によって治療法がかなり複雑化しており、他の患者さんの事例が当てはまらないこと大多数だと思ったほうがよい。最大の情報源は主治医だ。看護師、ケースワーカーらにも助けを求め、一緒に情報を集めることが重要になる。
主治医が最大の情報源とはいえ、病院は混雑していて診察時間も短い。聞きたいことをあらかじめメモしておき、質問の優先順位を決めておく工夫も大切。薬のことなら看護師や薬剤師、生活全般ならがん相談支援センターに聞くこともできる。センターは全国のがん診療連携拠点病院などに設置されている。
 
判断に迷う場合、信頼できる家族や知人に同席してもらうのもいい方法。自費診療となるが別の医療機関の医師の意見を聞く（セカンドオピニオン）ことで理解が深まることもある。我々治療する側としても患者さんがセカンドオピニオンを受けることは通常のことなので遠慮はいらないが、準備は早めに進める必要がある。自分で情報を探す場合、日本乳癌学会の患者さん向け診療ガイドライン、国立がん研究センターのがん情報サービスなど信頼できる情報源を入口にすることをおすすめする。極端に偏った情報、不安をあおる情報は怪しいと思ったほうがよい。また、周囲の人から自由診療・民間療法を勧められた時は特に慎重に。これらを受けて標準治療を受けなくなることは、がん進行につながり、大きなリスクとなる。
 
がん罹患者の３分の１は働く世代。女性は40代から増えるが、乳がんの影響が考えられる。がん患者・経験者対象の調査では、働いていた人の34％が依願退職・解雇、自営業者らの13％が廃業したとの報告もある。国の第４期がん対策推進基本計画では、がんと共生する社会づくりが掲げられ、がん治療と就労の両立を支える施策が進められている。
乳がん治療が複雑化しているため、「○か月休んで職場復帰」と一概に言えない。診断・治療、経過観察などの状況によって患者さんの困りごとや悩みは異なり、利用できる支援制度も変わる。各地のがん相談支援センターのほか、日本対がん協会が運営している電話相談「がん相談ホットライン」などを利用するのもよいだろう。
 
様々な不安を抱える患者である労働者と、どう接していいのかわからない会社の間では、お互いに仕事を継続していくことが可能にもかかわらず行き違いが生じうる。患者さん、病院、職場の３方向でお互い協力することが大切だ。治療と仕事の両立のために必要なアドバイスを勤務先へ情報提供する場合、医療機関に診療報酬を支払うという形で国も後押しを始めている。ぜひ活用を検討していただきたい。